Связь заболеваний слезоотводящих путей с патологией носа.
Прямая связь слезотечения с изменениями полости носа очевидна на общеизвестном примере банального насморка, при котором из-за отека слизистой носа нарушается проходимость слезно-носового протока, и у больных появляется слезотечение. Между тем вопрос о роли заболеваний носа в патологии слезоотводящих путей издавна был предметом дискуссий. Казалось бы, тесное анатомическое соседство, полная идентичность слизистой носа и носослезного протока с переходом одной в другую, общее для них крово- и лимфообращение с наличием единого густого венозного сплетения не могут не предрасполагать к непосредственному распространению патологических процессов из носовой полости на слезоотводящие пути.
Большинство авторов, изучавших этиологию заболеваний слезоотводяших путей, основной причиной развития патологии вертикального отдела считает наличие заболеваний в полости носа и его придаточных пазухах. К этим заболеваниям относятся катаральный, вазомоторный, гипертрофический и атрофический риниты, озена, гипертрофия нижней и средней носовых раковин, полипы, искривление носовой перегородки, гаймориты, этмоидиты, травматические повреждения костей и мягких тканей в области слезного мешка, опухоли носа и параназальных синусов и некоторые другиезаболевания.
По данным Н.В. Хомяковой (1994), детальное исследование полости носа у больных с эпифорой методом обычной передней риноскопии позволяет определить ринологические заболевания только в 40,39% случаев, тогда как новый метод микрориноэндоскопии нижнего носового хода и устья носослезного протока не только выявил признаки локального хронического катарального воспаления слизистой оболочки нижнего носового хода в 100% случаев, но и дал возможность определить признаки дакриоцистита в стадии субкомпенсации идиопатической обструкции носослезного протока.
Исследования слезоотводящих путей
Носовая проба характеризует функциональную проходимость всего слезоотводящего тракта. Ее проводят следующим образом. В конъюнктивальный мешок инсталлируют 1-2 капли 2% раствора колларгола или 1% раствора флуоресцеина и просят больного производить мигательные движения, но не сжимать при этом сильно веки, чтобы предупредить вытекание окрашенной слезы из глаза наружу. Необходимо голову больного слегка наклонить вперед, так как при запрокинутой назад голове окрашенная слеза уйдет в носоглотку, и тогда обнаружить ее будет очень трудно. Затем через каждые 2 минуты больному предлагают посморкаться в марлевую салфетку или белый носовой платок. Если на салфетке через 3-5 минут появляется желтое окрашивание, носовую пробу считают положительной, свидетельствующей о нормальной функциональной проходимости слезоотводящих путей. Появление краски в более поздние сроки характеризует замедленное прохождение слезы в нос. Если салфетка совсем не окрасилась, или если следы красителя появились по истечении 10- 15 минут, то пробу считают отрицательной, указывающей на полное отсутствие или тяжелую декомпенсацию слезоотведения. Реже офтальмологи при проведении этой пробы вводят в нижний носовой ход зонд с навернутым кусочком ваты, по времени окраски которой судят о функциональной проходимости слезоотводящих путей. Для правильности погружения зонда необходимо учитывать, что устье носослезного протока расположено на 3-3,5 см от наружного отверстия носа под нижней носовой раковиной.
Единого подхода в оценке носовой пробы у разных авторов нет. Ф.С. Бокштейн (1929) предложил оценивать ее следующим образом. Быстрое прохождение окрашенной слезы в пределах 3 минут оценивают тремя знаками плюс (+++), через 4-6 минут - двумя (++), через 7-10 минут одним крестиком (+), окрашивание в более поздние сроки или отсутствие его в течение 30 минут обозначают знаком минус (-).
П.Е. Тихомиров (1949) предложил характеризовать качество носовой пробы терминологически: отличная - если окрашенная слеза проходит в нос в пределах 3 минут;хорошая - через 4-6 минут; замедленная - через 7-10 минут; очень слабая - после 10 минут. При отсутствии красящего вещества в носу через 30 минут проба считается отрицательной. Автор определял появление колларгола в полости носа при помощи зонда с накрученной ватой.
Если у больных, жалующихся на слезотечение, окрашенная слеза быстро уходит из глаза и появляется в носу на первых минутах после инстилляции красителя, то это должно означать, что никаких функциональных расстройств слезоотведения нет, как нет и никаких других препятствий слезооттоку. В этих случаях есть все основания полагать, что причиной эпифоры является рефлекторная гиперсекреция слезы.
Отрицательная носовая проба свидетельствует об отсутствии активной функциональной проходимости слезоотводящих путей, но это вовсе не означает, что она связана с какими-то выраженными органическими препятствиями слезооттоку.
При подозрении на риногенные причины слезотечения носовую пробу необходимо проводить после анемизации слизистой носа. Если носовая проба была отрицательной, а после адренализации нижнего носового хода стала положительной, то риногенный характер.